Liječenje kriptokoknog meningitisa povezanog s HIV-om.
The Cochrane database of systematic reviews
Sažetak istraživanja
Pozadina Kriptokokni meningitis je teška gljivična infekcija koja se javlja prvenstveno u okruženju uznapredovale imunodeficijencije i ostaje glavni uzrok smrti uzrokovanih HIV-om širom svijeta. Najbolja indukciona terapija za smanjenje smrtnosti od kriptokoknog meningitisa povezanog s HIV-om nije jasna, posebno u okruženjima s ograničenim resursima gdje je upravljanje toksičnostima povezanih s lijekovima koje su povezane s jačim antifungalnim lijekovima izazov.
Ciljevi Procijeniti najbolju indukcijsku terapiju za smanjenje smrtnosti od kriptokoknog meningitisa povezanog s HIV-om; uporediti profile nuspojava različitih terapija.
Metode pretraživanja Pretražili smo specijalizovani registar Cochrane Grupe za zarazne bolesti, CENTRAL, MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid), Jorgovan (BIREME), Afrički indeks Medicus i Index Medicus za regiju jugoistočne Azije (IMSEAR) od 1. januara 1980. do 9. jula 2018. godine. Mi smo Trinarodna zdravstvena organizacija registrovala i Svjetsku zdravstvenu organizaciju. (WHO ICTRP), ClinicalTrials. gov i ISRCTN registar; i sažeci odabranih konferencija objavljeni između 1. jula 2014. i 9. jula 2018. Kriterijumi odabira Uključili smo randomizirane kontrolirane studije koje su upoređivale antifungalne indukcijske terapije korištene za prvu epizodu kriptokoknog meningitisa povezanog s HIV-om. Poređenja mogu uključivati različite individualne ili kombinovane terapije, ili iste antifungalne terapije s različitim trajanjem indukcije (manje od dvije sedmice ili dvije ili više sedmica, pri čemu je potonji trenutni standard njege). Uključili smo podatke bez obzira na starost, geografsku regiju ili dozu lijeka. Naveli smo da nema jezičnih ograničenja. Prikupljanje i analiza podataka Dva autora recenzija su nezavisno pregledala naslove i sažetke identifikovane strategijom pretraživanja. Dobili smo pune tekstove potencijalno prihvatljivih studija za procjenu podobnosti i izvukli podatke koristeći standardizirane obrasce. Glavni ishodi uključivali su mortalitet nakon 2 sedmice, 10 sedmica i 6 mjeseci; srednja stopa klirensa gljivica iz cerebrospinalne tečnosti u prve dve nedelje lečenja; i Odjel za AIDS (DAIDS) razreda tri ili četiri laboratorijske događaje. Koristeći modele slučajnih efekata, odredili smo udruženi omjer rizika (RR) i 95% interval povjerenja (CI) za dihotomne ishode i srednje razlike (MD) i 95% CI za kontinuirane ishode. Za direktno poređenje 10-nedeljnog mortaliteta, procenili smo sigurnost dokaza koristeći GRADE pristup. Izvršili smo meta-analizu mreže koristeći multivarijantnu meta-regresiju. Modelirali smo razlike u tretmanu (RR i 95% CI) i odredili rangiranje tretmana za dvonedeljne i 10-sedmične ishode mortaliteta koristeći površinu ispod kumulativne krivulje rangiranja (SUCRA). Procijenili smo tranzitivnost upoređujući distribuciju modifikatora efekta između studija, lokalnu nedosljednost kroz pristup dijeljenja čvorova i globalnu nedosljednost koristeći modeliranje interakcije dizajn-po-tretman. Za mrežnu metaanalizu, primijenili smo modificirani GRADE pristup za procjenu sigurnosti dokaza za 10-nedeljni mortalitet. Glavni rezultati Uključili smo 13 prihvatljivih studija koje su uključile 2426 učesnika i uporedile 21 intervenciju. Sve studije su provedene na odraslim osobama, a sve osim dvije studije provedene su u okruženjima s ograničenim resursima, uključujući 11 od 12 studija s podacima o smrtnosti od 10 sedmica. U direktnim poređenjima u paru koja procjenjuju 10-nedjeljnu smrtnost, jedna studija iz četiri podsaharske afričke zemlje doprinijela je podacima za nekoliko ključnih poređenja. U 10. sedmici ovi podaci su pokazali da su oni na jednonedeljnom režimu uzimanja amfotericin B deoksiholata (AmBd) i flucitozina (5FC) praćenog flukonazolom (FLU) od 8. do 14. dana imali niži mortalitet u poređenju sa (i) dvije sedmice uzimanja AmBd i 5FC (RR 0,5 %42 09, 62 do 62 228 učesnika, 1 studija), (ii) dvije sedmice AmBd i FLU (RR 0,58, 95% CI 0,39 do 0,86; 227 učesnika, 1 studija), (iii) jedna sedmica AmBd sa dvije sedmice FLU-a (RR 0,49, 95% CI 0,39 do 0,2); i (iv) dvije sedmice 5FC i FLU (RR 0,68, 95% CI 0,47 do 0,99; 338 učesnika, 1 studija). Dokazi za svako od ovih poređenja bili su umjerene sigurnosti. Za ostale ishode, ovaj skraćeni jednonedeljni režim AmBd i 5FC imao je sličan klirens od gljivica (MD 0,05 log 10 CFU/mL/dan, 95% CI -0,02 do 0,12; 186 učesnika, 1 studija) kao i manji rizik od anemije trećeg ili četvrtog stepena. 0. 60 učesnika, 1 studija) u poređenju sa dvonedeljnim režimom AmBd i 5FC. Za 10-nedeljni mortalitet, poređenje dve nedelje 5FC i FLU sa dve nedelje AmBd i 5FC (RR 0,92, 95% CI 0,69 do 1,23; 340 učesnika, 1 studija) ili dve nedelje AmBd i FLU (RR 0,85, 0,39% 95% 95% CI učesnika, 1 studija) nisu pokazali razliku u mortalitetu, sa umjerenom sigurnošću dokaza za oba poređenja. Kada su dvije sedmice kombinacije AmBd i 5FC upoređene sa samim AmBd, objedinjeni podaci su pokazali niži mortalitet nakon 10 sedmica (RR 0,66, 95% CI 0,46 do 0,95; 231 učesnik, 2 studije, dokaz umjerene sigurnosti). Kada su dvije sedmice uzimanja AmBd i FLU upoređene samo sa AmBd, nije bilo razlike u 10-nedeljnom mortalitetu u objedinjenim podacima (RR 0,94, 95% CI 0,55 do 1,62; 371 učesnik, 3 studije, dokazi niske sigurnosti). Jedna sedmica AmBd i 5FC praćena FLU od 8. do 14. dana bila je najbolji režim indukcione terapije nakon poređenja sa 11 drugih režima za 10-nedeljni mortalitet u mrežnoj meta-analizi, sa ukupnim SUCRA rangiranjem od 88%.
Zaključci autora U okruženjima sa ograničenim resursima, jednonedeljna terapija zasnovana na AmBd i 5FC verovatno je bolja od drugih režima za lečenje kriptokoknog meningitisa povezanog sa HIV-om. Potpuno oralni režim od dvije sedmice 5FC i FLU može biti alternativa u okruženjima gdje je AmBd nedostupan ili se intravenska terapija ne može bezbedno primijeniti. Nismo pronašli nikakvu korist od smrtnosti od kombinacije dvonedeljnog AmBd i FLU u poređenju sa samim AmBd. S obzirom na nedostatak podataka iz studija na djeci i ograničene podatke iz zemalja s visokim dohotkom, naši nalazi pružaju ograničene smjernice za liječenje ovih pacijenata i okruženja.
Prikaži originalni naslov i sažetak na engleskom
Treatment for HIV-associated cryptococcal meningitis.
Background Cryptococcal meningitis is a severe fungal infection that occurs primarily in the setting of advanced immunodeficiency and remains a major cause of HIV-related deaths worldwide. The best induction therapy to reduce mortality from HIV-associated cryptococcal meningitis is unclear, particularly in resource-limited settings where management of drug-related toxicities associated with more potent antifungal drugs is a challenge.
Objectives To evaluate the best induction therapy to reduce mortality from HIV-associated cryptococcal meningitis; to compare side effect profiles of different therapies. Search methods We searched the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid), LILACS (BIREME), African Index Medicus, and Index Medicus for the South-East Asia Region (IMSEAR) from 1 January 1980 to 9 July 2018. We also searched the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP), ClinicalTrials.gov, and the ISRCTN registry; and abstracts of select conferences published between 1 July 2014 and 9 July 2018. Selection criteria We included randomized controlled trials that compared antifungal induction therapies used for the first episode of HIV-associated cryptococcal meningitis. Comparisons could include different individual or combination therapies, or the same antifungal therapies with differing durations of induction (less than two weeks or two or more weeks, the latter being the current standard of care). We included data regardless of age, geographical region, or drug dosage. We specified no language restriction. Data collection and analysis Two review authors independently screened titles and abstracts identified by the search strategy. We obtained the full texts of potentially eligible studies to assess eligibility and extracted data using standardized forms. The main outcomes included mortality at 2 weeks, 10 weeks, and 6 months; mean rate of cerebrospinal fluid fungal clearance in the first two weeks of treatment; and Division of AIDS (DAIDS) grade three or four laboratory events. Using random-effects models we determined pooled risk ratio (RR) and 95% confidence interval (CI) for dichotomous outcomes and mean differences (MD) and 95% CI for continuous outcomes. For the direct comparison of 10-week mortality, we assessed the certainty of the evidence using the GRADE approach. We performed a network meta-analysis using multivariate meta-regression. We modelled treatment differences (RR and 95% CI) and determined treatment rankings for two-week and 10-week mortality outcomes using surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We assessed transitivity by comparing distribution of effect modifiers between studies, local inconsistency through a node-splitting approach, and global inconsistency using design-by-treatment interaction modelling. For the network meta-analysis, we applied a modified GRADE approach for assessing the certainty of the evidence for 10-week mortality. Main results We included 13 eligible studies that enrolled 2426 participants and compared 21 interventions. All studies were carried out in adults, and all but two studies were conducted in resource-limited settings, including 11 of 12 studies with 10-week mortality data.In the direct pairwise comparisons evaluating 10-week mortality, one study from four sub-Saharan African countries contributed data to several key comparisons. At 10 weeks these data showed that those on the regimen of one-week amphotericin B deoxycholate (AmBd) and flucytosine (5FC) followed by fluconazole (FLU) on days 8 to 14 had lower mortality when compared to (i) two weeks of AmBd and 5FC (RR 0.62, 95% CI 0.42 to 0.93; 228 participants, 1 study), (ii) two weeks of AmBd and FLU (RR 0.58, 95% CI 0.39 to 0.86; 227 participants, 1 study), (iii) one week of AmBd with two weeks of FLU (RR 0.49, 95% CI 0.34 to 0.72; 224 participants, 1 study), and (iv) two weeks of 5FC and FLU (RR 0.68, 95% CI 0.47 to 0.99; 338 participants, 1 study). The evidence for each of these comparisons was of moderate certainty. For other outcomes, this shortened one-week AmBd and 5FC regimen had similar fungal clearance (MD 0.05 log 10 CFU/mL/day, 95% CI -0.02 to 0.12; 186 participants, 1 study) as well as lower risk of grade three or four anaemia (RR 0.31, 95% CI 0.16 to 0.60; 228 participants, 1 study) compared to the two-week regimen of AmBd and 5FC.For 10-week mortality, the comparison of two weeks of 5FC and FLU with two weeks of AmBd and 5FC (RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.23; 340 participants, 1 study) or two weeks of AmBd and FLU (RR 0.85, 95% CI 0.64 to 1.13; 339 participants, 1 study) did not show a difference in mortality, with moderate-certainty evidence for both comparisons.When two weeks of combination AmBd and 5FC was compared with AmBd alone, pooled data showed lower mortality at 10 weeks (RR 0.66, 95% CI 0.46 to 0.95; 231 participants, 2 studies, moderate-certainty evidence).When two weeks of AmBd and FLU was compared to AmBd alone, there was no difference in 10-week mortality in pooled data (RR 0.94, 95% CI 0.55 to 1.62; 371 participants, 3 studies, low-certainty evidence).One week of AmBd and 5FC followed by FLU on days 8 to 14 was the best induction therapy regimen after comparison with 11 other regimens for 10-week mortality in the network meta-analysis, with an overall SUCRA ranking of 88%. Authors' conclusions In resource-limited settings, one-week AmBd- and 5FC-based therapy is probably superior to other regimens for treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. An all-oral regimen of two weeks 5FC and FLU may be an alternative in settings where AmBd is unavailable or intravenous therapy cannot be safely administered. We found no mortality benefit of combination two weeks AmBd and FLU compared to AmBd alone. Given the absence of data from studies in children, and limited data from high-income countries, our findings provide limited guidance for treatment in these patients and settings.
Izvorni podaci
- DOI
- 10.1002/14651858.cd005647.pub3
- PMID
- 30045416
- PMCID
- PMC6513250
- Provjereno
- 2026-07-26
Naslov i sažetak prevedeni su automatski i prijevod može sadržavati netačnosti ili neprecizne stručne izraze. Za sve detalje, citiranje i medicinsko tumačenje pregledajte originalnu englesku verziju članka. Ne donosite zdravstvene odluke samo na osnovu ovog prijevoda.
Pregledaj originalni članak na engleskom